생태유아지도사 자격심사 응시원서

[별지 제 1 호 서식]

자 격 종 류	3급( )	2급( )	1급( )	전문가( )

접 수 일 자		심 사 확 인
심 의 결 과

1. 인적사항

성명	(한글)		(영문)		※ 접수번호
	(한자)		(주민번호)		20 -
자택	주 소	우) -			(사 진) ※ 반드시 첨부바랍니다.
	휴대폰		E-mail
직장	주 소	우) -
	직장명		전화번호
	직 책		Fax

※ 자격증 받을 주소와 우편번호는 정확히 기입하시길 바랍니다.

2. 학 력

학력	전문대학	( ) 대 학 ( ) 학과
	대 학 교	( ) 대학교 ( ) 대 학 ( ) 학과 (재학/졸업예정/졸업)
	대 학 원 (석사)	( ) 대학교 ( ) 대학원 ( ) 학과 (재학/졸업예정/졸업)
	대 학 원 (박사)	( ) 대학교 ( ) 대학원 ( ) 학과 (재학/졸업예정/졸업)

과 목 명	이수년도	학 기	강사 성명	과목 개설기관	이수시간

3. 교과목 이수 현황(대학에서 개설된 교과목을 이수한 경우)

4. 생태유아교육 관련 연수 및 특강 이수 현황

기 간	주 제	강사 성명	주 관 기 관	이수시간

학술대회 개최 시기	학 술 대 회 주 제	이수증 발급날짜	이수시간
( ) 년도 (춘계/추계)
( ) 년도 (춘계/추계)
( ) 년도 (춘계/추계)
( ) 년도 (춘계/추계)
( ) 년도 (춘계/추계)

5. 생태유아교육학회 학술대회 이수 현황

자격 인정 관련 이수 영역 및 시간			총 이수시간 합계
교과목	연수 및 특강	학술대회
			시간

6. 자격 인정 관련 총이수 현황

※ 별첨

관련 증빙서류 1. 유아교육관련 교사자격증 또는 졸업예정증명서

2. 성적 증명서(대학의 경우) 또는 이수확인서(관련연수 및 특강인 경우)

3. 현장참관 및 현장실습일지 및 확인서(해당 등급에 한함)

위와 같이 생태유아지도사 자격취득을 위한 심사 응시원서를 제출합니다.

20   년       월      일

신청인    성    명 :                    (인)

한 국 생 태 유 아 교 육 학 회 장 귀 하